门（急）诊电子病历有什么要求

  1、门（急）诊电子病历首页可由患者个人信息数据库自动生成。包括患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。在患者再次门诊就诊时，能够更新患者信息（如婚姻状况、职业、工作单位等）并留有历史记录。

门诊病历记录页面楣栏处应注明医疗机构名称、患者姓名和病案号。

  2、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见等。

  复诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见等。

  3、门诊健康体检记录应当包括医疗机构名称，体检时间，简要病史，内科、外科、五官等系统体格检查情况，化验及辅助检查结果，体检结论及健康建议，相关医务人员数字认证签名等。

  4、抢救危重患者时，应当录入抢救记录。

  5、急诊留观记录是指急诊患者因病情需要留院观察期间的记录。应当重点记录患者观察期间病情变化、所采取的诊疗措施及效果，并注明患者去向。

  6、门（急）诊电子处方内容应包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、费用分类（医保、自费等）、临床诊断，所开药品通用名称、剂型、剂量和用法等。

急诊、儿科、麻醉药品、精神药品等特殊处方，需按照有关规定设标识区分。

  7、门（急）诊辅助检查报告单是指患者门（急）诊期间所做各项化验、检查结果的记录。内容包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、病案号、检查项目、开单日期、检查日期、报告日期、检查结果等。以上信息由病历证明制作网整理，希望对大家有所帮助。